Intake

Alvorens je dit formulier invult, graag eerst contact opnemen met de therapeut, zodat bepaald kan worden of je voor jouw klachten aan het juiste adres bent bij de praktijk. Je kunt daarna hieronder het intake-formulier invullen. Graag zo volledig mogelijk invullen waar dat van toepassing is. Wat niet van toepassing is kun je overslaan. Het formulier is uitgebreid omdat de therapeut de verbanden zoekt binnen jouw klachtenpatroon. Dit is kenmerkend voor de holistische benadering. Alle informatie is beveiligd en wordt alleen door de therapeut gelezen. Dank alvast voor de tijd en moeite.

Naam*
Adres*
Plaats*
Geboortedatum*
Geslacht*
Huisarts*
Telefoon privé*
E-mail adres*
Beroep
Specialist
Andere behandelaar(s)
Lengte
Gewicht

Welke erfelijke ziekten komen in uw familie voor?
Geef een cijfer tussen de 1 en de 10 voor uw: (1= slecht /weinig < > 10 =goed /veel)
Lichamelijke gezondheid
Mentale gezondheid
Emotionele gezondheid
Stress/ onrust

Wat zijn op dit moment uw klachten? Hoe lang, sinds wanneer heeft u deze klachten?

Is er een reguliere diagnose gesteld? Welke?
Welke reguliere medicijnen gebruikt u nu?
Welke alternatieve middelen gebruikt u nu?
Kunt u reguliere of alternatieve medicijnen noemen die u wel eens gebruikt heeft?

Wat denk u zelf dat de oorzaak is van uw klacht(en)?
Heeft u operaties ondergaan? Indien ja, waarvoor?

Zijn er bij u organen verwijderd?
Indien ja: amandelen, appendix, anders
Heeft u littekens of hechtingen?
Heeft u wel eens een bloedtransfusie gehad?
Heeft u wel eens een (ernstig) fysiek trauma opgelopen?
Zo ja, auto-ongeluk / hersenschudding / gebroken arm, been / anders

Welke vaccinaties heeft u gekregen? (vink aan welke van toepassing zijn)

Griepprik
BMR
HPV
Meningokokken C
Tetanus
DKTP
Hib
Pneumokokken

Wanneer bent u voor het laatst gevaccineerd?
Waarvoor
Heeft u wel eens een tropische ziekte gehad? Zo ja, welke?
Bent u ergens allergisch voor? Zo Ja (Bekende allergieën:
(Brood- gluten, melk, kaas, vla, yoghurt, zaden, koffie, citrusvruchten, inhaleerbare stoffen, pollen, huismijt, hooikoorts of anders)

LEEFGEWOONTEN

Hoeveel alcohol drinkt u per dag / week?
Hoeveel sigaretten rookt u per dag?
Hoeveel brood eet u per dag?(x per dag)
Hoeveel snoept u per week en wat?(x per week)
Hoeveel gefrituurde levensmiddelen eet u per week? porties / zakken / gram per week (patat / chips / etc.)
Hoeveel koffie drinkt u per dag?
Met suiker?
Hoeveel melk drinkt u per dag?
Gebruikt u neuro-actieve stoffen? hasj / wiet / xtc / cocaïne / paddenstoelen / anders
Doet u aan lichaamsbeweging? Zo ja, wat?
Heeft u een bepaald voedingsmiddel waar u niet zonder kan of dat u erg lekker vindt? Welke?
Zout / zuur / suiker / anders (specifiek)
Heeft u wortelkanaalontsteking(en) (gehad)?
Heeft u kaakbotontsteking(en) (gehad)?
Heeft u kaakoperaties (gehad)?
Heeft u amalgaamvullingen (gehad)?
Indien Ja: Heeft u deze al laten verwijderen?

MENTALE GEZONDHEID / PSYCHE

Beschrijf eens een slecht moment uit uw leven (verdriet, verlies, angst, afwijzing, etc.) Wanneer? Leeftijd?

Geef aan van welke emoties u last heeft, met gebruik van de puntenschaal:
(0 = nooit, 1 = minimaal / af en toe, tot 10= maximaal / elke dag)

Emotie	Cijfer	Aangaande
Verdriet
Piekeren/ zorgen
Frustratie/ zorgen
Stress
Angst
Agressie
Depressie

Spijsvertering

Maagklachten? Indien ja?
Opgeblazen gevoel? Indien ja?
Buikpijn? Indien ja?
Overgeven? Indien ja?
Misselijk? Indien ja?

Faeces

U gaat x per dag
U gaat x per week
U gaat (elke) dag om x uur ('s ochtends)
Hard / smeuïg / diarree (waterig)
Grijs van kleur / lichtbruin / donkerbruin / zwart
Faeces plakt WEL / NIET aan de pot

Urine

Glashelder / lichtgeel / donker / troebel
U gaat x per dag
U heeft een zwakke / sterke straal

Huid

Huidskleur
Droog/ schilferig achter de ellebogen
Rode vlekken
Bruine vlekken
Wratten
Droogte
Pussende ontstekingen
Snel blauwe plekken

Gewrichten en spieren

Gewrichtspijn (o.a. artritis, reumatisch), zo ja welke?
Chronische spierpijn/ spierstijfheid
Gewrichtsstijfheid
Knakkende vingers
Tremor (trillingen)

Hart en bloedvaten

Hartkloppingen
Koude handen en voeten
Hoge bloeddruk
Spataderen
Zwelling van de enkels

Pijn (geen gewrichtspijn) geef aan waar

Hoofdpijn
Zenuwpijn
Kiespijn
Anders, namelijk

KNO klachten

Oorontsteking
Doofheid
Oorsuizen
Keelontsteking
Sinusitis
Aften, blaren in de mond
Opgezette lymfeklieren

Ademhaling

Kortademig
Hyperventilatie
Onregelmatig
Bronchitis
Astma
Pijn op de borst
Hoesten

Rug / bekkenklachten

Nek / schouder links
Nek / schouder rechts
Bovenrug (schouderbladen)
Middenrug
Onderrug
Bekkenklachten
Heeft u een beenlengte verschil?
Hoeveel mm?

Ogen

Oogontsteking
Bent u ooit naar een iriscopist geweest?
Brildragend

Oogwit
Kleur iris

Geheugen

Kan slecht onthouden (korte termijn)
Slechte concentratie

Slaap

Problemen met inslapen
Problemen met doorslapen
Wakker zijn / worden
U wordt 's morgens fit / moe wakker
Dromen positief / negatief

Werk en beweging

Regelruimte (zelfbeslissingsmogelijkheden)
Veel zittend werk

Energie

Duizeligheid
Vermoeidheid
Hyperactiviteit
's Middags 4 uur Wel/ Niet energie dip?
's Avonds Meer / Minder energie dan 's ochtends

Onderbuik

Lever / gal klachten
Milt klachten
Nier klachten
Blaasontsteking
Candida Albicans (schimmelbelasting)
Darmkrampen
Crohn's / Colitis Ulcerosa / ontsteking
Aambeien

Prothesen

Platen in botten
Implantaten in kaken / kronen / bruggen
Pacemaker

Bloedchemie

Bloedarmoede
Hoog cholesterol
Schildklierfunctie
HIV / Seropositief
Suikerziekte (pancreas)

Is er bij u ooit kanker geconstateerd? Zo ja, welke?
Zijn er uitslagen / onderzoeken / gegevens die niet aan bod zijn geweest?

Wat wilt u verder nog kwijt (feedback) en / of in het algemeen wat van nut kan zijn?
Heeft u al eens eerder een vastenkuur gedaan? Ja / Nee
Zo ja, wat voor soort kuur was dit en wat waren uw ervaringen, tijdens en na de kuur?

Vrouwen

Gebruikt u pil of spiraal? Zo ja, welke?
Hoe lang al?
Hoe is uw menstruatie?
Bent u wel eens zwanger geweest? Ja / Nee
Zo ja, hoe vaak?
Indien u een dochter en een zoon heeft, heeft u een verschil gevoelt in emotionele ervaring? Ja / Nee
Welke?
Bent u op dit moment zwanger?

Heeft u last van:

Premenstruele stoornissen, PMS?
Opvliegers of oncontroleerbare transpiratie?
Heeft u een baarmoederverzakking?

Mannen

Heeft u problemen met uw potentie?
Heeft u prostaat klachten (gehad)?

Dank u voor uw openhartigheid. Met uw ondertekening verklaart u akkoord te gaan met de voorwaarden en de behandeling van Praktijk Oud Zuid. Deze voorwaarden kunt u nalezen op de website. Verhindering dient u minimaal 1 werkdag van tevoren te melden, anders worden de consultkosten in rekening gebracht. Met de gemaakte afspraken verklaar ik mij akkoord. Als u het gevoel hebt nog niet alles opgeschreven te hebben, maar u weet niet precies wat u vergeet, maakt u zich dan geen zorgen. De therapeut neemt de vragenlijst nog samen met u door.

Naam*
Datum*